醫管局承認,公院醫護認錯病人造成的醫療事故趨增,單是上季已有4宗,包括兩宗派錯藥及兩宗開錯藥。
- y+ O6 S. H1 _, ]有醫生錯向毋須用藥的患者處方薄血藥。有藥劑師指,錯發薄血藥或令胃潰瘍病人出血情況加劇,嚴重或致出血過量死亡。tvb now,tvbnow,bttvb/ L! \/ Z! I5 D) r/ l, c
醫管局新一期《風險通報》揭示,公立醫院今年首季發生4宗錯誤辨認病人事件,雖只較對上一季增一宗,但醫管局在通報直言,自2012年第四季起,錯誤辨認病人事件有持續增加的趨勢,由12/13年度的8宗,急增至上年度13宗,今年上半年度已錄得7宗。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。( c" W& e. Y" P8 T0 {# s4 o0 ]; Z
上季4宗 部分涉開不必要藥
( i% t- _- q5 ?4 t; n今年首季發生的4宗個案中,兩宗涉及錯誤向另一病人派發藥物,二人均無出現嚴重副作用;有兩宗則錯向病人處方藥物,包括及一名下肢深靜脈血栓形成的急症患者,本獲處方薄血藥華法林,惟醫生於住院病人藥物處方系統(IPMOE),錯向另一病人輸入有關處方,該病人服用一次華法林,幸未有出血徵狀。
' P9 B3 O" a' g( l2 C' B% h( Y# c2 W Atvb now,tvbnow,bttvb另有一名病人的病歷紀錄,被錯置另一名病人的化驗報告,因而遭醫生錯誤處方不必要的藥物,醫管局未有披露是甚麼藥物,只稱病人及後無出現嚴重不良反應。通報提醒醫生檢查及確保處方與病人臨床紀錄是否一致。
+ e7 U* A) B, c5 Hwww.tvboxnow.com上季亦發生兩宗處方已知過敏藥物事故,及一宗雙重處方藥物事故,後者涉及一名出現肝功能紊亂的糖尿病患者入院4日後,醫生遺漏暫停處方中效胰島素「Protaphane」,同時又新處方另一長效胰島素「Lantus Soloster」,結果病人被雙重處方胰島素,幸注射後未有出現低血糖徵狀。tvb now,tvbnow,bttvb" f0 g$ a9 x/ E( R1 N( W- o
雙重處方胰島素 恐昏迷致命
% q% [- Y) h: q' Pwww.tvboxnow.com香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,長效及中效胰島素絕少同時向病人處方。他解釋,長效胰島素持續穩定血糖,未如中效胰島素出現藥效高峰期,否則或令患者血糖過低,嚴重或令患者陷昏迷甚至死亡。) \0 l7 k6 V0 I- P. z- x! F6 F" v* Y e
就錯向另一病人處方華法林,崔俊明稱,一般華法林處方劑量為2至10毫克,而血栓病人約需處方5毫克劑量,如錯向胃潰瘍、胃出血患者處方,低劑量亦可加劇出血,出血過多會死亡。tvb now,tvbnow,bttvb4 z$ Q5 o! C& c) T" E( Y! R8 x
另外上季分別發生兩宗醫療風險警示,包括伊利沙伯醫院一名5旬患婦被開錯腦事故,及有病人接受右肩關節鏡手術後,被誤留長14毫米的金屬綫於關節腔內。 |